Les Niveaux de référence diagnostiques ont 20 ans : des avancées réalisées grâce aux professionnels
Introduction
Radiologie conventionnelle et interventionnelle, scanographie, médecine nucléaire : dans tous ces domaines les doses délivrées aux patients adultes se situent en deçà des Niveaux de référence diagnostiques (NRD). C’est l’une des avancées notables en radioprotection patients permise par la mise en place de ces NRD. En 2024, ils fêtent leurs vingt années d’existence.
Radiologie conventionnelle et interventionnelle, scanographie, médecine nucléaire : dans tous ces domaines les doses délivrées aux patients adultes se situent en deçà des Niveaux de référence diagnostiques (NRD). C’est l’une des avancées notables en radioprotection patients permise par la mise en place de ces NRD. En 2024, ils fêtent leurs vingt années d’existence.
Ces niveaux constituent des « valeurs repères » qui guident les praticiens dans l’optimisation de l’exposition.
Autre progrès : le taux de participation des services d’imagerie. Il augmente de façon continue depuis leur création en 2004 pour atteindre près de 90 % en médecine nucléaire et scanographie et 50 % en radiologie conventionnelle.
Cette bonne transmission est indispensable pour que le l’amélioration des pratiques progresse. Un nombre important de données est primordial pour que les experts de l’Institut établissent des statistiques solides et proposent des mises à jour de ces niveaux en adéquation avec les technologies et les pratiques les plus récentes.
La mobilisation de tous
En 2023, plus de 8 000 évaluations sont adressées à l’Unité d’expertise médicale de l’Institut.
Pour le professeur Hubert Ducou le Pointe, Chef du service de radiopédiatrie à Hôpital Armand-Trousseau à Paris, « Le recueil et la transmission des NRD demandent la mobilisation de tous les acteurs : manipulateurs, physiciens médicaux, radiologues. Ces niveaux favorisent l’optimisation des pratiques. L’ajout des Valeurs guides diagnostiques1 les fera encore progresser », précise-t-il. Pour lui, la généralisation des DACS2, pour système d’archivage et de communication de la dose (Dose Archiving and Communication System) devrait permettre d’atteindre l’exhaustivité du recueil des données ainsi que la publication de NRD par indication clinique.
En 2004 parait le premier arrêté relatif aux NRD en radiologie et en médecine nucléaire en France pour les actes d'imagerie présentant un enjeu de radioprotection pour les patients. Il met en application les recommandations de la publication 73 la CIPR parue en 1996 où le principe des NRD est précisé pour la première fois.
Grâce à deux révisions de cet arrêté en 2011 et 2019, de nouveaux types d’examens sont intégrés afin de prendre en compte les évolutions technologiques et des pratiques. C’est le cas en 2019 pour la radiologie interventionnelle et l’imagerie scanographique en médecine nucléaire.
1. La Valeur guide diagnostique ou VGD est une « valeur repère » complémentaire et inférieure aux NRD. Il s’agit de la médiane des données dosimétriques transmises à l’IRSN. C’est un outil supplémentaire permettant une démarche d’optimisation renforcée
2. Les DACS sont un outil informatique employé pour collecter et analyser les doses délivrées lors des examens d’imagerie.
Mammographie et tomosynthèse
Les mises à jour sont réalisées à partir des propositions de l’IRSN émises dans ses bilans publiés tous les 3 ans. Elles découlent de l’analyse des données dosimétriques transmises par les professionnels et des résultats d’enquêtes spécifiques réalisées auprès des professionnels de santé, et avec l’aide des sociétés savantes médicales.
Dernière avancée en date : un futur arrêté permettra d’intégrer un NRD pour la tomosynthèse mammaire, examen réalisé de plus en plus fréquemment dans le cadre du dépistage du cancer du sein. Là encore, l’implication des professionnels dans la collecte de données pour proposer ce nouveau NRD est primordiale.
Niveaux de référence diagnostiques : la participation des services d'imagerie
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Thème
Personnel médical : diminuer les risques liés à une trachéotomie
Introduction
Une trachéotomie réalisée sur un patient infecté comporte des risques pour les soignants qui l’effectuent. Cette méthode de ventilation est indiquée en cas de détresse respiratoire sévère.
Une trachéotomie réalisée sur un patient infecté comporte des risques pour les soignants qui l’effectuent. Cette méthode de ventilation est indiquée en cas de détresse respiratoire sévère. Le malade peut être une source de contamination par des agents pathogènes issus de l’aérosolisation* de ses sécrétions bronchiques. Deux types de trachéotomies – chirurgicale et par dilatation percutanée – peuvent être opérées. Quelle est la plus contaminante ? Pour répondre à cette question, des scientifiques mènent une étude dans le cadre du projet Aérotrach, à l’aide d’un mannequin ventilé simulant des sécrétions sous forme d’aérosols. Ce projet est financé par l’Agence nationale de la recherche (ANR). Les premiers résultats obtenus au Centre d’études et de recherche en thermique (Certes, de l’université Paris-Est) indiquent que la trachéotomie par dilation percutanée est la plus pénalisante : les taux d’aérosols produits lors de la phase expiratoire du patient présentent des valeurs significativement plus élevées. Cette étude doit permettre aux chirurgiens d’adopter in fine la technique de trachéotomie la plus sûre.
Ces résultats sont présentés lors du Congrès français sur les aérosols à Paris en mars 2024. Ils sont complétés par ceux que livrent des essais menés au Laboratoire d’expérimentations et de modélisation en aérodispersion et confinement (Lemac), de l’IRSN, situé dans l’Essonne (91). Ces derniers sont consacrés à la caractérisation du transfert des particules en champ proche par des techniques laser et en champ lointain par des techniques de traçage particulaire. Ce projet – lancé à la suite de l’épidémie de SARS-CoV-2 – implique un chirurgien de l’hôpital d’instruction des armées Laveran (Hial), situé à Marseille. Ces travaux feront l’objet de publications en 2025 dans des revues spécialisées.
* Diffusion aérienne de fines particules par aérosol.
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Thème
Niveaux de références diagnostiques : quelles sont les nouvelles recommandations de l’IRSN ?
Introduction
Les valeurs des niveaux de référence diagnostiques (NRD) nécessitent d’être revues en radiologie conventionnelle et interventionnelle, en scanographie et en médecine nucléaire. En pédiatrie, les efforts de transmission des données à l’IRSN doivent être poursuivis. La définition de nouveaux NRD, en concertation avec les professionnels, pour certains examens apparus plus récemment, est identifiée comme nécessaire, et pour d’autres – devenus peu fréquents – ils pourraient être supprimés.
Les valeurs des niveaux de référence diagnostiques (NRD) nécessitent d’être revues en radiologie conventionnelle et interventionnelle, en scanographie et en médecine nucléaire. En pédiatrie, les efforts de transmission des données à l’IRSN doivent être poursuivis. La définition de nouveaux NRD, en concertation avec les professionnels, pour certains examens apparus plus récemment, est identifiée comme nécessaire, et pour d’autres – devenus peu fréquents – ils pourraient être supprimés.
Ces recommandations sont issues du septième bilan (1) publié par l’Institut portant sur la période 2019-2021. Les niveaux de référence sont un outil d’optimisation des doses délivrées aux patients destiné aux professionnels de l’imagerie. Ils sont définis réglementairement pour les actes courants. En cas de valeurs supérieures injustifiées, des actions d’amélioration doivent être mises en œuvre. Les données dosimétriques issues de ces évaluations sont transmises à l’IRSN. Ce bilan montre notamment que, chez l’adulte, les valeurs des indicateurs dosimétriques sont inférieures aux NRD dans tous les domaines. En pédiatrie, le nombre de données reçues reste trop faible pour effectuer une analyse statistique robuste au niveau national.
Évaluer les pratiques
Pour élaborer ce bilan, cinq scientifiques – physiciens médicaux et ingénieurs en radioprotection – et une année d’analyse et de rédaction sont nécessaires. Pour formuler les recommandations, ils exploitent les données dosimétriques transmises par les professionnels de santé. Les scientifiques vérifient leur cohérence puis les indicateurs sont analysés et comparés aux NRD en vigueur et aux résultats de la période précédente.
Les actes de radiologie conventionnelle et interventionnelle, la scanographie et la médecine nucléaire conduisent à une exposition des patients variable selon la procédure, la technologie de l’installation et la morphologie du patient. En application du principe d’optimisation, cette exposition doit être maintenue aussi basse que raisonnablement possible sans remettre en cause la qualité diagnostique de l’examen.
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